2012年12月25日 星期二

轉貼 案例攤開看/搞清保障範圍 免爭議

案例攤開看/搞清保障範圍 免爭議
【經濟日報/文/邱金蘭】
 
老劉(化名)多年前跟保險公司投保終身醫療保險,前年到醫院就診時被診斷出有「脊髓小腦萎縮症」,出院後跟保險公司申請重大疾病保險金。

但保險公司主張,老劉的情況並不符合所投保的終身醫療險約定的重大疾病定義,無法給付重大疾病保險金,契約中的重大疾病約定包括腦中風、癱瘓、癌症等。

老劉認為,保險公司的決定沒有道理,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,「脊髓小腦萎縮症」患者的小腦、腦幹及脊髓會產生退化性萎縮情形,致病原因大多數是自體顯性遺傳,少數是由基因突變引起。一般患者在成年期發病,發病年齡大部分在20到40歲間,這種疾病主要影響患者軀幹與肢體的平衡功能。

所謂的「腦中風」是指,突發性的腦出血或缺血,導致腦內局部受到壓迫、血液循環不良,造成腦部受傷,引發身體某些部分、思考能力暫時或永久失去功能,如肢體癱瘓、語言障礙、步伐不穩及大小便失禁等,若不及時醫治,將可能導致意識昏迷,甚至死亡。

因此,可知「脊髓小腦萎縮症」與「腦中風」的病因與病症不盡相同,老劉罹患的「脊髓小腦萎縮症」,與所投保契約中的「腦中風」,是屬於兩種不同的疾病。

另外,保險公司提供訪視老劉的相關資料,因老劉的四肢尚可活動,與所投保的終身醫療保險條款重大疾病中的「癱瘓」也不符。

綜合來看,老劉罹患的「脊髓小腦萎縮症」,與所投保保險契約中約定的「腦中風」是不同疾病,且又不屬所投保契約中的「癱瘓」定義,因此,礙難建議保險公司給付重大疾病保險金。

從此個案可提醒保戶注意的是,投保時要注意所購買的保險契約中約定的保障範圍,例如重大疾病的定義究竟包含那些等,以免無法獲得應有的保障。