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案例攤開看／搞清保障範圍 免爭議

2012/12/22

【經濟日報／文／邱金蘭】   老劉（化名）多年前跟保險公司投保終身醫療保險，前年到醫院就診時被診斷出有「脊髓小腦萎縮症」，出院後跟保險公司申請重大疾病保險金。 但保險公司主張，老劉的情況並不符合所投保的終身醫療險約定的重大疾病定義，無法給付重大疾病保險金，契約中的重大疾病約定包括腦中風、癱瘓、癌症等。 老劉認為，保險公司的決定沒有道理，於是向保險事業發展中心提出申訴。 保發中心調處結果認為，「脊髓小腦萎縮症」患者的小腦、腦幹及脊髓會產生退化性萎縮情形，致病原因大多數是自體顯性遺傳，少數是由基因突變引起。一般患者在成年期發病，發病年齡大部分在20到40歲間，這種疾病主要影響患者軀幹與肢體的平衡功能。 所謂的「腦中風」是指，突發性的腦出血或缺血，導致腦內局部受到壓迫、血液循環不良，造成腦部受傷，引發身體某些部分、思考能力暫時或永久失去功能，如肢體癱瘓、語言障礙、步伐不穩及大小便失禁等，若不及時醫治，將可能導致意識昏迷，甚至死亡。 因此，可知「脊髓小腦萎縮症」與「腦中風」的病因與病症不盡相同，老劉罹患的「脊髓小腦萎縮症」，與所投保契約中的「腦中風」，是屬於兩種不同的疾病。 另外，保險公司提供訪視老劉的相關資料，因老劉的四肢尚可活動，與所投保的終身醫療保險條款重大疾病中的「癱瘓」也不符。 綜合來看，老劉罹患的「脊髓小腦萎縮症」，與所投保保險契約中約定的「腦中風」是不同疾病，且又不屬所投保契約中的「癱瘓」定義，因此，礙難建議保險公司給付重大疾病保險金。 從此個案可提醒保戶注意的是，投保時要注意所購買的保險契約中約定的保障範圍，例如重大疾病的定義究竟包含那些等，以免無法獲得應有的保障。